...................................................	...............................
imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy	miejscowość i data
...................................................
adres
...................................................
adres do korespondencji
...................................................
telefon kontaktowy
...................................................
nazwa organu
...................................................
adres organu
WNIOSEK
O WYDANIE POZWOLENIA NA WYTWARZANIE ODPADÓW
Na podstawie art. 180a oraz art. 184 ustawy Prawo ochrony środowiska (Dz.U. z 2019 r. poz. 1396) w związku z art. 45 ust. 4 i 5 oraz art. 42 ust. 2 ustawy z 14.12.2012 r. o odpadach (Dz.U. z 2019 r. poz. 701), zwracam się o wydanie pozwolenia na wytwarzanie                                  i przetwarzanie odpadów, które powstają w związku z eksploatacją instalacji ...........................
.......................................................................................................................................................
(nazwa instalacji)
I.	Oznaczenie prowadzącego instalację, jego adres zamieszkania lub siedziby: .................
...........................................................................................................................................
II.	Oznaczenie głównego prowadzącego instalację lub określenie zakresu odpowiedzialności poszczególnych prowadzących oznaczone części instalacji za eksploatację instalacji zgodnie z przepisami ochrony środowiska ..................................
...........................................................................................................................................
III.	Adres zakładu, na którego terenie prowadzona jest eksploatacja instalacji .....................
...........................................................................................................................................
IV.	Tytuł prawny do instalacji - .............................................................................................
V.	Numer identyfikacji podatkowej (NIP) oraz numer REGON posiadacza odpadów (o ile został nadany) .............................................................................................................
VI.	Informacja o rodzaju instalacji, stosowanych urządzeniach i technologiach oraz charakterystyce technicznej źródeł powstawania i miejscach emisji
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
VII.	Ocena stanu technicznego instalacji
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
VIII.	Informacja o rodzaju prowadzonej działalności
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
IX.	Opis zakładanych wariantów funkcjonowania instalacji
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
X.	Blokowy (ogólny) schemat technologiczny wraz z bilansem masowym i rodzajami wykorzystywanych materiałów, surowców i paliw, istotnych z punktu widzenia wymagań ochrony środowiska
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
XI.	Informacja o energii wykorzystywanej lub wytwarzanej przez instalację
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
XII.	Wielkość i źródła powstawania albo miejsca emisji - aktualnych i proponowanych - w trakcie normalnej eksploatacji instalacji oraz w warunkach odbiegających od normalnych, w szczególności takich jak rozruch i wyłączenia
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
XIII.	Warunki lub parametry charakteryzujące pracę instalacji, określające moment zakończenia rozruchu i moment rozpoczęcia wyłączania instalacji
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
XIV.	Proponowane procedury monitorowania procesów technologicznych istotnych z punktu widzenia wymagań ochrony środowiska, w szczególności pomiaru lub ewidencjonowania wielkości emisji oraz wymagań ochrony przeciwpożarowej w przypadku pozwolenia na wytwarzanie odpadów uwzględniającego zbieranie lub przetwarzanie odpadów
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
XV.	Wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidzianych do wytwarzania, z uwzględnieniem ich podstawowego składu chemicznego i właściwości

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	skład chemiczny
i właściwości	

				

XVI.	Wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidzianych do przetwarzania – zgodnie z rozporządzeniem Ministra Środowiska z 9.12.2014 r. w sprawie katalogu odpadów (Dz.U. z 2014 r. poz. 1923)

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	

			

XVII.	Określenie masy odpadów poszczególnych rodzajów poddawanych przetwarzaniu i powstających w wyniku przetwarzania w okresie roku

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	masa odpadu wyrażona w Mg/rok	

				

XVIII.	Określenie ilości odpadów poszczególnych rodzajów przewidzianych do wytwarzania w ciągu roku

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	ilość odpadu przewidzianego do wytworzenia w ciągu roku	

				

XIX.	Wskazanie sposobów zapobiegania powstawaniu odpadów lub ograniczania ilości odpadów i ich negatywnego oddziaływania na środowisko
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
XX.	Opis dalszego sposobu gospodarowania odpadami, z uwzględnieniem zbierania, transportu, odzysku i unieszkodliwiania odpadów
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
XXI.	Oznaczenie miejsca przetwarzania odpadów - .................................................................
(adres i numer ewidencyjny działki)
XXII.	A) miejsce i sposób magazynowania oraz rodzaj magazynowanych odpadów
L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	miejsce magazynowania	sposób magazynowania	

					

B)	maksymalna masa poszczególnych rodzajów odpadów i maksymalna łączna masa wszystkich rodzajów odpadów, które mogą być magazynowane w tym samym czasie oraz które mogą być magazynowane w okresie roku

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	maksymalna masa poszczególnych odpadów, które mogą być magazynowane w tym samym czasie	maksymalna łączna masa wszystkich rodzajów odpadów, które mogą być magazynowane w okresie roku	

					

C)	największa masa odpadów, które mogłyby być magazynowane w tym samym czasie w instalacji, obiekcie budowlanym lub jego części lub innym miejscu magazynowania odpadów, wynikającej z wymiarów instalacji, obiektu budowlanego lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	miejsce magazynowania	największa masa odpadów w miejscu magazynowania w tym samym czasie	

					

D)	całkowita pojemność (wyrażona w Mg) instalacji, obiektu budowlanego lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów

L.p.	miejsce magazynowania	całkowita pojemność wyrażona w Mg	

			

XXIII.	Szczegółowy opis stosowanej metody lub metod przetwarzania odpadów, w tym wskazanie procesu przetwarzania zgodnie z załącznikami nr 1 i 2 do ustawy, oraz opis procesu technologicznego z podaniem rocznej mocy przerobowej instalacji lub urządzenia, a w uzasadnionych przypadkach, w szczególności w przypadku instalacji do termicznego przekształcania odpadów - także godzinowej mocy przerobowej:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
XXIV.	Przedstawienie możliwości technicznych i organizacyjnych pozwalających należycie wykonywać działalność w zakresie przetwarzania odpadów, ze szczególnym uwzględnieniem kwalifikacji zawodowych lub przeszkolenia pracowników oraz liczby i jakości posiadanych instalacji i urządzeń odpowiadających wymaganiom ochrony środowiska
-	kwalifikacje zawodowe lub przeszkolenia pracowników
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
-	liczba i jakość posiadanych instalacji odpowiadających wymaganiom ochrony środowiska 
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
-	inne informacje dotyczące możliwości technicznych i organizacyjnych pozwalających należycie wykonywać działalność w zakresie przetwarzania odpadów
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
XXV.	Oznaczenie przewidywanego okresu wykonywania działalności w zakresie przetwarzania odpadów
...........................................................................................................................................
XXVI.	Opis czynności podejmowanych w ramach monitorowania i kontroli działalności objętej zezwoleniem na przetwarzanie odpadów
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
XXVII.	W przypadku zezwoleń dotyczących instalacji do termicznego przekształcania odpadów: 
A)	Określenie minimalnej i maksymalnej ilości odpadów niebezpiecznych, ich najniższej i najwyższej wartości kalorycznej oraz maksymalnej zawartości zanieczyszczeń, w szczególności PCB, pentachlorofenolu (PCP), chloru, fluoru, siarki i metali ciężkich 

L.p.	kod odpadu	rodzaj odpadu	minimalna ilość odpadów niebezpiecznych	maksymalna ilość odpadów niebezpiecznych	najniższa wartość kaloryczna	najwyższa wartość kaloryczna	maksymalna zawartość zanieczyszczeń	

								

B)	środki, które zostaną podjęte w celu zagwarantowania, że ciepło wytworzone w trakcie termicznego przekształcania odpadów będzie odzyskiwane w zakresie, w jakim jest to wykonalne, przez produkcję ciepła, wytwarzanie pary technologicznej lub energii elektrycznej:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
C)	sposoby zapobiegania powstawaniu odpadów lub ograniczania ilości odpadów i ich negatywnego oddziaływania na środowisko:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
D)	dalszy sposób gospodarowania odpadami, z uwzględnieniem zbierania, transportu, odzysku i unieszkodliwiania odpadów:
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
XXVIII.	Opis czynności, które zostaną podjęte w przypadku zakończenia działalności objętej zezwoleniem na przetwarzanie odpadów i związanej z tym ochrony terenu, na którym działalność ta była prowadzona
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
XXIX	Proponowana forma i wysokość zabezpieczenia roszczeń w wysokości umożliwiającej pokrycie kosztów ewentualnego wykonania zastępczego, o którym mowa w art. 48a ustawy o odpadach
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
XXX	Informacje wymagane na podstawie odrębnych przepisów
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
XXXI	Deklarowany termin i sposób zakończenia eksploatacji instalacji lub jej oznaczonej części, niestwarzający zagrożenia dla środowiska, jeżeli zakończenie eksploatacji jest przewidywane w okresie, na który ma być wydane pozwolenie
........................................................................................................................................
XXXII	Deklarowany łączny czas dalszej eksploatacji instalacji, jeżeli ma on wpływ na określenie wymagań ochrony środowiska, oraz deklarowany sposób dokumentowania czasu tej eksploatacji
........................................................................................................................................
XXXIII	Deklarowany termin oddania instalacji do eksploatacji 
........................................................................................................................................
XXXIV	Informacja o spełnieniu wymagań technologicznych
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
XXXV	Czas, na jaki wydane ma być pozwolenie .....................................................................
.........................................
podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1)	dowód uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie pozwolenia na wytwarzanie odpadów (zgodnie z art. 1 ust. 1 pkt 1c i art. 6 ust. 1 pkt 3 Ustawy z 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej (Dz.U z 2019 r. poz. 1000, ze zm.), w wysokości 2011,00 zł w związku z prowadzoną działalnością gospodarczą lub w wysokości 506,00 zł w związku z działalnością gospodarczą prowadzoną przez mikroprzedsiębiorców oraz małych i średnich przedsiębiorców - stawka określona według załącznika do ustawy – cz. III ust. 40 pkt 1 i 2),
2)	dokument potwierdzający, że wnioskodawca jest uprawniony do występowania w obrocie prawnym, jeżeli prowadzący instalację nie jest osobą fizyczną,
3)	streszczenie wniosku sporządzone w języku niespecjalistycznym,
4)	operat przeciwpożarowy spełniający wymagania określone w art. 42 ust. 4b pkt 1 ustawy z 14.12.2012 r. o odpadach,
5)	postanowienie komendanta powiatowego (miejskiego) Państwowej Straży Pożarnej w sprawie uzgodnienia warunków ochrony przeciwpożarowej instalacji, obiektu lub jego części lub innego miejsca magazynowania odpadów,
6)	zaświadczenie o niekaralności prowadzącego instalację:
a)	posiadacza odpadów będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą,
b)	będącego osobą fizyczną albo wspólnika, prokurenta, członka zarządu lub członka rady nadzorczej posiadacza odpadów będącego osobą prawną albo jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej – za przestępstwa przeciwko środowisku lub przestępstwa, o których mowa w art. 163, art. 164 lub art. 168 w związku z art. 163 § 1 ustawy z 6.06.1997 r. - Kodeks karny (Dz.U. z 2018 r. poz. 1600 ze zm.),
7)	zaświadczenie o niekaralności posiadacza odpadów za przestępstwa przeciwko środowisku na podstawie przepisów ustawy z 28.10.2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U. z 2019 r. poz. 628 ze zm.),
8)	oświadczenie o niekaralności osób, o których mowa w pkt 6, lub o liczbie prawomocnych wyroków skazujących te osoby, za wykroczenia określone w art. 175, art. 183, art. 189 ust. 2 pkt 6 lub art. 191 ustawy o odpadach,
9)	oświadczeniev, że w stosunku do:
a)	posiadacza odpadów będącego osobą fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą,
b)	posiadacza odpadów będącego osobą prawną albo jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, wspólnika, prokurenta, członka zarządu lub członka rady nadzorczej tego posiadacza odpadów prowadzącego działalność gospodarczą jako osoba fizyczna 
- w ostatnich 10 latach nie wydano ostatecznej decyzji o cofnięciu zezwolenia na zbieranie odpadów, zezwolenia na przetwarzanie odpadów, zezwolenia na zbieranie i przetwarzanie odpadów lub pozwolenia na wytwarzanie odpadów uwzględniającego zbieranie i przetwarzanie odpadów lub nie wymierzono co najmniej trzykrotnie administracyjnej kary pieniężnej, o której mowa w art. 194 ustawy o odpadach, w wysokości przekraczającej łącznie kwotę 150 000 zł,
10)	oświadczeniev, że wspólnik, prokurent, członek zarządu lub członek rady nadzorczej posiadacza odpadów nie jest lub nie był wspólnikiem, prokurentem, członkiem rady nadzorczej lub członkiem zarządu innego przedsiębiorcy:
a)	w stosunku do którego w ostatnich 10 latach wydano ostateczną decyzję o cofnięciu zezwolenia na zbieranie odpadów, zezwolenia na przetwarzanie odpadów, zezwolenia na zbieranie i przetwarzanie odpadów lub pozwolenia na wytwarzanie odpadów uwzględniającego zbieranie i przetwarzanie odpadów lub
b)	któremu wymierzono co najmniej trzykrotnie administracyjną karę pieniężną, o której mowa w art. 194, w ostatnich 10 latach, w wysokości przekraczającej łącznie kwotę 150 000 zł
- za naruszenia popełnione w czasie, gdy jest lub był wspólnikiem, prokurentem, członkiem rady nadzorczej lub członkiem zarządu tego innego przedsiębiorcy.
11)	decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, o której mowa w art. 4 ust. 2 ustawy z 27.03.2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz.U. z 2018 r. poz. 1945), w przypadku gdy dla terenu, którego wniosek dotyczy, nie został uchwalony miejscowy plan zagospodarowania przestrzennego, chyba że uzyskanie decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu nie jest wymagane,
12)	dokument potwierdzający prawo własności, prawo użytkowania wieczystego, prawo użytkowania albo umowę dzierżawy nieruchomości posiadacza odpadów gospodarującego odpadami,
13)	świadectwo stwierdzające kwalifikacje kierownika odpowiednio spalarni lub współspalarni albo składowiska odpadów w zakresie gospodarowania odpadami, odpowiednie do prowadzonych procesów przetwarzania odpadów.