OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
radnego powiatu
     , dnia       r.
  (miejscowość)
Uwaga:
1.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia
każdej z rubryk.
2.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy".
3.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników
majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością
majątkową.
4.	Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.	Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.	W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu
zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.

CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a),	      ,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a)	       w      

     
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym
(Dz. U. z 2017 r. poz. 1868), zgodnie z art. 25c tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład
małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:
I.
Zasoby pieniężne:
–	środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:	      
–	środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej:	      
–	papiery wartościowe:       
na kwotę:      
II.
1.	Dom o powierzchni:       m2, o wartości:      
tytuł prawny:      
2.	Mieszkanie o powierzchni:       m2, o wartości:      
tytuł prawny:      
3.	Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa:      , powierzchnia:      
o wartości: 		      
rodzaj zabudowy: 	      
tytuł prawny:		      
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
     

4.	Inne nieruchomości:
powierzchnia:	      
o wartości:		      
tytuł prawny:		      

III.
1.	Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub
przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta udziałów:
     
udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:
     
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 
     
2.	Posiadam udziały w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta udziałów: 
     
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 
     

IV.
1.	Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem powiatowych osób prawnych lub przedsiębiorców,
w których uczestniczą takie osoby – należy podać liczbę i emitenta akcji: 
     
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: 
     
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 
     
2.	Posiadam akcje w innych spółkach handlowych – należy podać liczbę i emitenta akcji: 
     
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 
     

V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego)
od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich
związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało
zbyciu w drodze przetargu – należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo:  
     
VI.
1.	Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
     
–	osobiście		     
–	wspólnie z innymi osobami       
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:
     
2.	Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności
(należy podać formę prawną i przedmiot działalności):
     
–	osobiście		     
–	wspólnie z innymi osobami       
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 			
     

VII.
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): 	     
–	jestem członkiem zarządu (od kiedy):		     
–	jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): 	     
–	jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):      
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:
      

VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem
kwot uzyskiwanych z każdego tytułu: 
     
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): 
     
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz
warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):
     

CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie:
     

Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1.      
2.      
3.      
4.      

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie
nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.
                      	.............................................
(miejscowość, data)	(podpis)